Приказ МЧС России от 28.05.2012 N 292(ред. от 23.09.2015)"Об утверждении форм документов, используемых Министерством Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий в процессе лицензиро

Зарегистрировано в Минюсте России 4 июля 2012 г. N 24800

 

 

МИНИСТЕРСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО ДЕЛАМ ГРАЖДАНСКОЙ

ОБОРОНЫ, ЧРЕЗВЫЧАЙНЫМ СИТУАЦИЯМ И ЛИКВИДАЦИИ

ПОСЛЕДСТВИЙ СТИХИЙНЫХ БЕДСТВИЙ

 

ПРИКАЗ

от 28 мая 2012 г. N 292

 

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ,

ИСПОЛЬЗУЕМЫХ МИНИСТЕРСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО ДЕЛАМ

ГРАЖДАНСКОЙ ОБОРОНЫ, ЧРЕЗВЫЧАЙНЫМ СИТУАЦИЯМ И ЛИКВИДАЦИИ

ПОСЛЕДСТВИЙ СТИХИЙНЫХ БЕДСТВИЙ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ

В СООТВЕТСТВИИ С ФЕДЕРАЛЬНЫМ ЗАКОНОМ "О ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ

ОТДЕЛЬНЫХ ВИДОВ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ"

Список изменяющих документов

(в ред. Приказов МЧС России от 01.08.2013 N 511,

от 23.09.2015 N 512)

 

В соответствии с пунктом 3 части 2 статьи 5 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 19, ст. 2716, N 30 (ч. I), ст. 4590, N 43, ст. 5971, N 48, ст. 6728), Указом Президента Российской Федерации от 11 июля 2004 г. N 868 "Вопросы Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2882; 2005, N 43, ст. 4376; 2008, N 17, ст. 1814; N 43, ст. 4921; N 47, ст. 5431; 2009, N 22, ст. 2697; N 51, ст. 6285; 2010, N 19, ст. 2301; N 20, ст. 2435; N 51 (ч. III), ст. 6903; 2011, N 1, ст. 193, 194; N 2, ст. 267; N 40, ст. 5532; 2012, N 2, ст. 243; N 6, ст. 643; N 19, ст. 2329) и постановлением Правительства Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 957 "Об организации лицензирования отдельных видов деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6931; 2012, N 17, ст. 1965) приказываю:

Утвердить формы документов, используемые Министерством Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий в процессе лицензирования деятельности по тушению пожаров в населенных пунктах, на производственных объектах и объектах инфраструктуры и деятельности по монтажу, техническому обслуживанию и ремонту средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений:

(в ред. Приказа МЧС России от 23.09.2015 N 512)

заявление о предоставлении лицензии (для юридического лица) (приложение N 1);

заявление о предоставлении лицензии (для индивидуального предпринимателя) (приложение N 2);

уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений (приложение N 3);

распоряжение о проведении проверки соответствия соискателя лицензии лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности (приложение N 4);

поручение о проведении проверки соответствия соискателя лицензии лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности (приложение N 5);

акт проверки соответствия соискателя лицензии лицензионным требованиям при осуществлении деятельности по тушению пожаров в населенных пунктах, на производственных объектах и объектах инфраструктуры (приложение N 6);

(в ред. Приказа МЧС России от 23.09.2015 N 512)

акт проверки соответствия соискателя лицензии лицензионным требованиям при осуществлении деятельности по монтажу, техническому обслуживанию и ремонту средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений (приложение N 7);

уведомление об отказе в предоставлении лицензии (приложение N 8);

акт проверки соответствия выполненных лицензиатом работ по монтажу, техническому обслуживанию и ремонту средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений нормативным требованиям (приложение N 9);

акт проверки соответствия выполненных лицензиатом работ по огнезащите материалов, изделий и конструкций нормативным требованиям (приложение N 10);

акт проверки соответствия выполненных лицензиатом работ при осуществлении деятельности по тушению пожаров в населенных пунктах, на производственных объектах и объектах инфраструктуры нормативным требованиям (приложение N 11);

предписание лицензирующего органа (приложение N 12);

заявление о переоформлении лицензии (для юридического лица) (приложение N 13);

заявление о переоформлении лицензии (для индивидуального предпринимателя) (приложение N 14);

выписка из реестра лицензий на осуществление деятельности (приложение N 15);

заявление о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности (для индивидуального предпринимателя) (приложение N 16);

заявление о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности (для юридического лица) (приложение N 17);

справка (приложение N 18);

акт проверки работоспособности (проведения работ по техническому обслуживанию) средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений (приложение N 19);

заявление о предоставлении дубликата лицензии (для юридического лица) (приложение N 20);

(абзац введен Приказом МЧС России от 23.09.2015 N 512)

заявление о предоставлении дубликата лицензии (для индивидуального предпринимателя) (приложение N 21);

(абзац введен Приказом МЧС России от 23.09.2015 N 512)

уведомление о прекращении действия лицензии (приложение N 22).

(абзац введен Приказом МЧС России от 23.09.2015 N 512)

 

Министр

В.А.ПУЧКОВ

 

 

 

 

 

Приложение N 1

к приказу МЧС России

от 28.05.2012 N 292

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа МЧС России от 01.08.2013 N 511)

 

Форма

 

                                                      _____________________

                                                      (лицензирующий орган)

 

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                         о предоставлении лицензии

                          (для юридического лица)

 

Заявитель _________________________________________________________________

             (наименование организации, в том числе полное, сокращенное

___________________________________________________________________________

                   и фирменное наименование организации)

адрес места нахождения  (включая  адреса  филиалов, представительств и иных

обособленных подразделений) _______________________________________________

___________________________________________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

почтовый адрес ____________________________________________________________

телефон _________, телефакс _____________, email __________________________

организационно-правовая форма _____________________________________________

основной   государственный  регистрационный   номер   записи   о   создании

юридического   лица   (ОГРН)   ________,  серия  свидетельства  _______,  N

___________,

выдано "__" ___________ 20__ г.

___________________________________________________________________________

      (адрес места нахождения органа, осуществившего государственную

                       регистрацию, номер телефона)

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________

серия свидетельства _________, N _________, выдано "__" ________________ г.

реквизиты   документа,    подтверждающего   факт   уплаты   государственной

пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт

уплаты указанной государственной пошлины, _________________________________

                                          (указать дату и номер документа)

в лице ____________________________________________________________________

                    (должность, фамилия и инициалы руководителя)

просит предоставить лицензию на осуществление вида деятельности ___________

___________________________________________________________________________

    (вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг)

___________________________________________________________________________

 

    Руководитель _______________________________ с условиями и требованиями

                    (сокращенное наименование

                          организации)

лицензирования,  а  также   нормативными  правовыми  актами,  регулирующими

осуществление данного вида деятельности, ознакомлен и обязуется соблюдать.

 

Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на ___ л.

 

Отметка  о  направлении информации по вопросам лицензирования в электронной

форме:

 

                        ┌─┐                                  ┌─┐

направлять информацию   │ │;     не направлять информацию    │ │.

                        └─┘                                  └─┘

 

________________________     _______________   ____________________________

(должность руководителя)        (подпись)          (фамилия и инициалы)

 

                                            М.П.

 

 

 

 

 

Приложение N 2

к приказу МЧС России

от 28.05.2012 N 292

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа МЧС России от 01.08.2013 N 511)

 

Форма

 

                                                      _____________________

                                                      (лицензирующий орган)

 

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                         о предоставлении лицензии

                   (для индивидуального предпринимателя)

 

    Заявитель: ____________________________________________________________

                   (фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)

документ, удостоверяющий личность, серия__________ N __________, выдан "__"

____ г. ___________________________________________________________________

                                     (кем выдан)

проживающий: ______________________________________________________________

                               (адрес места жительства)

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________

___________________________________________________________________________

телефон: ______________, телефакс: _______________, email _________________

основной государственный регистрационный  номер  записи  о  государственной

регистрации (ОГРН) _________, серия свидетельства _______, N _____________,

выдано "__" _________ г.

___________________________________________________________________________

      (адрес места нахождения органа, осуществившего государственную

                       регистрацию, номер телефона)

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________

серия свидетельства _________, N _________, выдано "__" ________________ г.

реквизиты   документа,    подтверждающего   факт   уплаты   государственной

пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт

уплаты указанной государственной пошлины, _________________________________

                                          (указать дату и номер документа)

просит предоставить лицензию на осуществление вида деятельности ___________

___________________________________________________________________________

    (вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг)

    С   условиями  и  требованиями  лицензирования,  а  также  нормативными

правовыми  актами,  регулирующими  осуществление данного вида деятельности,

ознакомлен и обязуюсь соблюдать.

 

    Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на ___ л.

 

Отметка  о  направлении информации по вопросам лицензирования в электронной

форме:

 

                        ┌─┐                                  ┌─┐

направлять информацию   │ │      не направлять информацию    │ │

                        └─┘                                  └─┘

 

____________________                                     __________________

(фамилия и инициалы)                                          (подпись)

 

                                                                М.П.

 

 

 

 

 

Приложение N 3

к приказу МЧС России

от 28.05.2012 N 292

 

Форма

 

                                      _____________________________________

                                        (почтовый адрес юридического лица

                                       или индивидуального предпринимателя)

                                      _____________________________________

 

                             Уведомление N ___

              о необходимости устранения выявленных нарушений

 

    Сообщаю, что юридическому лицу (индивидуальному предпринимателю):

___________________________________________________________________________

   (полное наименование организации (сокращенное и фирменное наименование

     организации), фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)

в соответствии с частью 8 статьи 13 Федерального  закона   от 4 мая 2011 г.

N 99-ФЗ "О  лицензировании   отдельных   видов   деятельности"   необходимо

устранить выявленные нарушения:

___________________________________________________________________________

 (указываются конкретные выявленные нарушения и нормативные правовые акты,

                  регламентирующие выявленные нарушения)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

 

    Сроки устранения выявленных нарушений с "__" _______________ г. до "__"

_______________ г.

 

___________                 _________                  ____________________

(должность)                 (подпись)                  (фамилия и инициалы)

 

Отметка о вручении (направлении почтой) ___________________________________

 

"__" _____________ г.

 

 

 

 

 

Приложение N 4

к приказу МЧС России

от 28.05.2012 N 292

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа МЧС России от 01.08.2013 N 511)

 

Форма

 

___________________________________________________________________________

             (наименование территориального органа МЧС России)

___________________________________________________________________________

 

                               РАСПОРЯЖЕНИЕ

 

"__" _____________ г.        город __________                N ____________

 

    О проведении проверки соответствия соискателя лицензии лицензионным

      требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности

 

    В целях проверки   соответствия   соискателя    лицензии   МЧС   России

лицензионным требованиям и условиям в соответствии со ст. 14   Федерального

закона от 4 мая  2011 г. N 99-ФЗ "О    лицензировании    отдельных    видов

деятельности" поручаю:

___________________________________________________________________________

     (должность лица (лиц), уполномоченного на проведение мероприятия,

                            фамилия и инициалы)

___________________________________________________________________________

в период с "__" ________________ г. по "__" _________________ г.

провести проверку соответствия соискателя лицензии лицензионным требованиям

            (наименование юридического лица, фамилия и инициалы

                      индивидуального предпринимателя)

___________________________________________________________________________

     (место нахождения юридического лица (филиалов, представительств,

 обособленных структурных подразделений), место жительства индивидуального

     предпринимателя и место фактического осуществления деятельности)

лицензионных требований по ________________________________________________

                           (вид деятельности с указанием выполняемых работ,

                                           оказываемых услуг)

___________________________________________________________________________

    (перечень мероприятий, необходимых для достижения целей и задач при

                           проведении проверки)

___________________________________________________________________________

 (перечень административных регламентов по осуществлению государственного

                контроля (надзора) при проведении проверки)

___________________________________________________________________________

  (необходимый перечень документов для представления юридическим лицом,

        индивидуальным предпринимателем при проведении проверки)

 

___________                 _________                  ____________________

(должность)                 (подпись)                  (фамилия и инициалы)

 

 

 

 

 

Приложение N 5

к приказу МЧС России

от 28.05.2012 N 292

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа МЧС России от 01.08.2013 N 511)

 

Форма

 

                                               ____________________________

                                               (наименование подразделения)

                                               ____________________________

 

                             ПОРУЧЕНИЕ N _____

    о проведении проверки соответствия соискателя лицензии лицензионным

      требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности

 

    В соответствии с ______________________________________________________

                             (указывается нормативный правовой акт,

___________________________________________________________________________

        регламентирующий конкретный лицензируемый вид деятельности)

лицензирующий орган в области пожарной безопасности    поручает    провести

проверку возможности выполнения    лицензионных    требований   и   условий

юридическим лицом (индивидуальным предпринимателем): ______________________

___________________________________________________________________________

     (указывается наименование юридического лица или фамилия и инициалы

                     индивидуального предпринимателя)

Адрес места нахождения: ___________________________________________________

Почтовый адрес: ___________________________________________________________

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________

___________________________________________________________________________

тел.: _____________________________

вх. N _________ от _____________ г.

 

обратившимся с заявлением о предоставлении  лицензии    на    осуществление

деятельности по: __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    (вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг)

 

    Акт проверки представить в лицензирующий орган факсом _________________

не позднее "__" ______________ г., почтой - в установленном порядке.

 

___________                 _________                  ____________________

(должность)                 (подпись)                  (фамилия и инициалы)

 

                                 М.П.

 

 

 

 

 

Приложение N 6

к приказу МЧС России

от 28.05.2012 N 292

Список изменяющих документов

(в ред. Приказов МЧС России от 01.08.2013 N 511,

от 23.09.2015 N 512)

 

Форма

 

                                                            Утверждаю

                                                     ______________________

                                                           (должность)

                                                     ______________________

                                                      (фамилия и инициалы)

                                                     "__" ______________ г.

 

                                                              М.П.

 

___________________________________________________________________________

             (наименование территориального органа МЧС России)

 

                                    АКТ

          проверки соответствия соискателя лицензии лицензионным

           требованиям при осуществлении деятельности по тушению

             пожаров в населенных пунктах, на производственных

              объектах и объектах инфраструктуры

 

"__" _______________ г.                                гор. _______________

 

    На основании заявления от "__" __________ 20__ г. _____________________

___________________________________________________________________________

       (полное наименование юридического лица или фамилия и инициалы

          индивидуального предпринимателя - соискателя лицензии)

    Комиссия в составе:

    1. ____________________________________________________________________

                        (должность, фамилия, имя, отчество)

    2. ____________________________________________________________________

    в присутствии _________________________________________________________

                             (должность, фамилия, имя, отчество)

провела оценку возможности выполнения _____________________________________

                                         (выполняемые работы, оказываемые

___________________________________________________________________________

                                  услуги)

юридическим лицом (или индивидуальным предпринимателем) ___________________

___________________________________________________________________________

       (полное наименование юридического лица или фамилия и инициалы

___________________________________________________________________________

                     индивидуального предпринимателя)

в ходе проверки установлено следующее:

адрес места нахождения: ___________________________________________________

почтовый адрес: ___________________________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________

___________________________________________________________________________

телефон: _____________________, факс: _____________________________________

организационно-правовая форма: ____________________________________________

руководитель: _____________________________________________________________

    а)  наличие  у  соискателя  лицензии  зданий,  помещений и сооружений в

соответствии  со статьей 76 Федерального закона от 22 июля 2008 г. N 123-ФЗ

"Технический   регламент   о   требованиях   пожарной   безопасности"  <*>,

принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании ______

    б)   наличие   у  соискателя  лицензии  необходимых  для  осуществления

лицензируемого  вида  деятельности  пожарной  техники, огнетушащих веществ,

средств   связи,   оборудования,   спецодежды,  инструмента  и  технической

документации,  принадлежащих  ему  на праве собственности или ином законном

основании и соответствующих установленным требованиям _____________________

    в) наличие у соискателя лицензии:

    юридического   лица  -  специалиста,  ответственного  за  осуществление

лицензируемого    вида    деятельности,   имеющего   высшее   или   среднее

профессиональное образование по специальности "пожарная безопасность"  либо

иное  высшее  или  среднее  профессиональное  образование  и  стаж работы в

Государственной противопожарной службе на руководящих должностях не менее 3

лет   либо   прошедшего   профессиональную  подготовку   в  образовательных

организациях пожарно-технического профиля _________________________________

    индивидуального     предпринимателя     -    высшего    или    среднего

профессионального  образования  по  специальности  "пожарная  безопасность"

либо  иного  высшего  или  среднего  профессионального  образования и стажа

работы  в  Государственной противопожарной службе на руководящих должностях

не   менее  3  лет  либо  профессиональной  подготовки   в  образовательных

организациях пожарно-технического профиля _________________________________

    г)  наличие  у  участвующих  в  действиях по тушению пожаров работников

соискателя  лицензии  -  юридического  лица соответствующего их должностным

обязанностям профессионального  образования  (профессиональной  подготовки)

___________________________________________________________________________

    д)  отсутствие  медицинских противопоказаний для исполнения должностных

обязанностей у лиц, указанных в подпунктах "в" и "г" настоящего пункта ____

    е)  повышение  квалификации  лиц,  указанных  в  подпунктах  "в"  и "г"

настоящего  пункта,  в  области  лицензируемого вида деятельности не реже 1

раза в 5 лет ______________________________________________________________

 

Выводы  и предложения по результатам проверки  (в  выводах  и  предложениях

указывается информация о соответствии (не соответствии) соискателя лицензии

по каждому из заявленного вида работ и услуг): ____________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

 

Члены комиссии: ___________________________________________________________

                       (должность, фамилия, имя, отчество, подпись)

                ___________________________________________________________

 

    Один экземпляр акта на ____ листах получил.

 

"__" __________________ г.                _________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество, подпись)

 

Отметка о направлении (вручении): _______________________________________

 

--------------------------------

<*> Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 30 (ч. I), ст. 3579.

 

 

 

 

 

Приложение N 7

к приказу МЧС России

от 28.05.2012 N 292

Список изменяющих документов

(в ред. Приказов МЧС России от 01.08.2013 N 511,

от 23.09.2015 N 512)

 

Форма

 

                                                          Утверждаю

                                                  _________________________

                                                         (должность)

                                                  _________________________

                                                    (фамилия и инициалы)

                                                  "__" _________________ г.

                                                            м.п.

 

___________________________________________________________________________

             (наименование территориального органа МЧС России)

 

                                    АКТ

          проверки соответствия соискателя лицензии лицензионным

          требованиям при осуществлении деятельности по монтажу,

     техническому обслуживанию и ремонту средств обеспечения пожарной

                     безопасности зданий и сооружений

 

"__" ______________ г.                                гор. ________________

 

    На основании заявления ________________________________________________

___________________________________________________________________________

  (наименование юридического лица или фамилия и инициалы индивидуального

                  предпринимателя - соискателя лицензии)

    Комиссия в составе:

    1. ____________________________________________________________________

                        (должность, фамилия, имя, отчество)

    2. ____________________________________________________________________

    в присутствии _________________________________________________________

                             (должность, фамилия, имя, отчество)

провела оценку возможности выполнения работ по ____________________________

                                              (вид деятельности с указанием

                                                    выполняемых работ,

                                                    оказываемых услуг)

___________________________________________________________________________

юридическим лицом (индивидуальным предпринимателем) _______________________

___________________________________________________________________________

       (полное наименование юридического лица или фамилия и инициалы

                      индивидуального предпринимателя)

В ходе проверки установлено следующее:

Адрес места нахождения: ___________________________________________________

Почтовый адрес: ___________________________________________________________

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________

___________________________________________________________________________

Телефон: _________________________, факс: _________________________________

Организационно-правовая форма: ____________________________________________

Руководитель предприятия: _________________________________________________

    а) наличие у соискателя лицензии оборудования, инструмента, технической

документации, технических средств, в том    числе    средств     измерения,

принадлежащих ему на праве собственности или ином    законном    основании,

соответствующих установленным требованиям и необходимых   для    выполнения

работ и оказания услуг ____________________________________________________

    б) наличие в штате у соискателя лицензии работников,   заключивших    с

ним трудовые    договоры,     имеющих      профессиональное     образование

(профессиональную подготовку), соответствующее выполнению работ и  оказанию

услуг, а также минимальный стаж работы (не менее чем    у    50   процентов

работников) в области лицензируемой деятельности, составляющий  3  года,  -

для юридического лица _____________________________________________________

    в) наличие у    соискателя   лицензии   профессионального   образования

(профессиональной подготовки), соответствующего выполнению работ и оказанию

услуг, а также минимального стажа   работы    в    области    лицензируемой

деятельности, составляющего 3 года, - для  индивидуального  предпринимателя

___________________________________________________________________________

    г) повышение квалификации лиц, указанных в  подпунктах  "б"  и  "в",  в

области лицензируемой деятельности не реже 1 раза в 5 лет _________________

    Выводы  и  предложения  по результатам проверки (указывается информация

о   соответствии   (не  соответствии)   соискателя   лицензии   по  каждому

из заявленного вида работ и услуг)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

 

Члены комиссии: ___________________________________________________________

                       (должность, фамилия, имя, отчество, подпись)

                ___________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество, подпись)

 

    Один экземпляр акта на _____ листах получил.

 

"__" ______________ г.                    _________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество, подпись)

 

    Отметка о направлении (вручении):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

 

 

 

 

 

Приложение N 8

к приказу МЧС России

от 28.05.2012 N 292

 

Форма

 

                             ______________________________________________

                             Руководителю организации - соискателю лицензии

                             ______________________________________________

                                     (индивидуальному предпринимателю)

                             ______________________________________________

 

                                УВЕДОМЛЕНИЕ

                    об отказе в предоставлении лицензии

 

    Сообщаю, что __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

  (полное наименование организации или фамилия и инициалы индивидуального

                             предпринимателя)

в соответствии с приказом руководителя лицензирующего органа   в    области

пожарной безопасности от __________ г. N ________ отказано в предоставлении

лицензии на осуществление вида деятельности: ______________________________

                                               (указать вид деятельности)

по следующим причинам:

___________________________________________________________________________

     (ссылка на конкретные положения нормативных правовых актов и иных

               документов, являющихся основанием для отказа)

___________________________________________________________________________

 

    Соискатель лицензии имеет право повторно обратиться   в   лицензирующий

орган после устранения причин, явившихся основанием для отказа.

 

_______________________       _________        ____________________________

(должность руководителя       (подпись)            (фамилия и инициалы)

 лицензирующего органа)

                                 М.П.

 

Отметка о вручении (направлении почтой)

"__" _____________ г.

 

 

 

 

 

Приложение N 9

к приказу МЧС России

от 28.05.2012 N 292

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа МЧС России от 01.08.2013 N 511)

 

Форма

 

                                    АКТ

            проверки соответствия выполненных лицензиатом работ

    по монтажу, техническому обслуживанию и ремонту средств обеспечения

     пожарной безопасности зданий и сооружений нормативным требованиям

 

"__" _____________________ г.

 

    В соответствии с распоряжением о   проведении    проверки    соблюдения

лицензиатом лицензионных требований от "__" ___________ г. N ______________

    Комиссией в составе:

    1. ____________________________________________________________________

                 (должность, фамилия, имя, отчество представителя

                              лицензирующего органа)

    2. ____________________________________________________________________

                 (должность, фамилия, имя, отчество представителя

                             проверяемой организации)

    3. ____________________________________________________________________

            (должность, фамилия, имя, отчество представителя заказчика)

проведена проверка качества   выполненных     работ   при     осуществлении

деятельности по монтажу, техническому обслуживанию  и    ремонту    средств

обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений _____________________

___________________________________________________________________________

       (полное наименование юридического лица или фамилия и инициалы

                     индивидуального предпринимателя)

на объекте: _______________________________________________________________

расположенном по адресу: __________________________________________________

вид системы: ______________________________________________________________

    Работы проведены в период с "__" __________ г. по "__" _____________ г.

на основании лицензии МЧС России от "__" ______________ г. N ______________

в соответствии с проектом N __________, выполненным _______________________

___________________________________________________________________________

    В результате проверки работоспособности  и     соответствия     средств

обеспечения пожарной безопасности зданий     и    сооружений    требованиям

действующих нормативных документов  комиссией установлено: ________________

___________________________________________________________________________

 

    ВЫВОД: качество работ по монтажу, ремонту и     обслуживанию    средств

обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений, выполненных ________

                                                                  (название

___________________________________________________________________________

              организации) (соответствует (не соответствует))

 

___________                 _________                  ____________________

(должность)                 (подпись)                  (фамилия и инициалы)

___________                 _________                  ____________________

(должность)                 (подпись)                  (фамилия и инициалы)

 

Объяснения руководителя предприятия по выявленным нарушениям:

___________________________________________________________________________

 

 

 

 

 

Приложение N 10

к приказу МЧС России

от 28.05.2012 N 292

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа МЧС России от 01.08.2013 N 511)

 

Форма

 

                                    АКТ

            проверки соответствия выполненных лицензиатом работ

              по огнезащите материалов, изделий и конструкций

                          нормативным требованиям

 

"__" ______________ г.

 

    В соответствии с распоряжением о   проведении    проверки    соблюдения

лицензиатом лицензионных требований "__" ____________ 20__ г. N ___________

    Комиссией в составе:

    1. ____________________________________________________________________

                 (должность, фамилия, имя, отчество представителя

                              лицензирующего органа)

    2. ____________________________________________________________________

                 (должность, фамилия, имя, отчество представителя

                             проверяемой организации)

    3. ____________________________________________________________________

            (должность, фамилия, имя, отчество представителя заказчика)

проведена проверка качества работ по огнезащите    материалов,    изделий и

конструкций, выполненных __________________________________________________

                         (полное наименование юридического лица или фамилия

                            и инициалы индивидуального предпринимателя)

на объекте: _______________________________________________________________

расположенном по адресу: __________________________________________________

вид огнезащитной обработки: _______________________________________________

месторасположение защищаемых конструкций: _________________________________

                                             (указывается вид помещения,

                                                     этаж и т.п.)

наименование обработанных материалов, изделий и конструкций: ______________

___________________________________________________________________________

   (указывается перечень защищаемых материалов, изделий и конструкций, из

                         которого они изготовлены)

огнезащитный состав: ______________________________________________________

                           (наименование, технические условия, ГОСТ)

    Работы проведены в период с "__" _________ г. по "__" ______________ г.

на основании лицензии МЧС России от "__" ________________ г. N ____________

в соответствии с проектом N ___________, выполненным ______________________

состояние огнезащитных покрытий и качество выполненных работ: _____________

                                                              (указывается

___________________________________________________________________________

   толщина огнезащитного слоя для (металлических конструкций, результаты

         испытаний образцов при изъятии из пламени или результаты

                           визуального осмотра))

    В результате проверки качества  выполненных    работ    по   огнезащите

материалов, изделий и конструкций и соответствия требованиям    действующих

нормативных документов  комиссией установлено: ____________________________

 

    ВЫВОД: качество работ по огнезащите материалов, изделий и  конструкций,

выполненных _______________________________________________________________

                                 (название организации)

___________________________________________________________________________

                    (соответствует (не соответствует))

 

___________                 _________                  ____________________

(должность)                 (подпись)                  (фамилия и инициалы)

___________                 _________                  ____________________

(должность)                 (подпись)                  (фамилия и инициалы)

 

Объяснения руководителя предприятия по выявленным нарушениям:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

 

 

 

 

 

Приложение N 11

к приказу МЧС России

от 28.05.2012 N 292

 

Форма

 

                                    АКТ

            проверки соответствия выполненных лицензиатом работ

      при осуществлении деятельности по тушению пожаров в населенных

      пунктах, на производственных объектах и объектах инфраструктуры

                          нормативным требованиям

 

"__" ______________ г.

 

    В соответствии с распоряжением о   проведении    проверки    соблюдения

лицензиатом лицензионных требований от "__" ______________ г. N ___________

    Комиссией в составе:

    1. ____________________________________________________________________

                 (должность, фамилия, имя, отчество представителя

                              лицензирующего органа)

    2. ____________________________________________________________________

                 (должность, фамилия, имя, отчество представителя

                             проверяемой организации)

    3. ____________________________________________________________________

            (должность, фамилия, имя, отчество представителя заказчика)

проведена проверка качества    выполненных    работ    при    осуществлении

деятельности по тушению пожаров в населенных пунктах, на   производственных

объектах и объектах инфраструктуры

    Выполненных: __________________________________________________________

                        (указывается полное наименование лицензиата)

на объекте: _______________________________________________________________

расположенном по адресу: __________________________________________________

Работы проведены в период с "__" _________ г. по "__" ______________ г.

на основании лицензии МЧС России от "__" ________________ г. N ____________

    В результате проверки качества выполненных работ ____________________ и

соответствия требованиям действующих нормативных   документов     комиссией

установлено: ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

 

ВЫВОД: качество работ _____________________________________________________

выполненных: ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                     (соответствует, не соответствует)

 

___________                 _________              ____________________

(должность)                 (подпись)              (фамилия и инициалы)

___________                 _________              ____________________

(должность)                 (подпись)              (фамилия и инициалы)

___________                 _________              ____________________

(должность)                 (подпись)              (фамилия и инициалы)

 

    Объяснения руководителя предприятия по выявленным нарушениям: _________

___________________________________________________________________________

 

 

 

 

 

Приложение N 12

к приказу МЧС России

от 28.05.2012 N 292

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа МЧС России от 01.08.2013 N 511)

 

Форма


 

          МИНИСТЕРСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО ДЕЛАМ ГРАЖДАНСКОЙ

               ОБОРОНЫ, ЧРЕЗВЫЧАЙНЫМ СИТУАЦИЯМ И ЛИКВИДАЦИИ

                      ПОСЛЕДСТВИЙ СТИХИЙНЫХ БЕДСТВИЙ

 

                               ПРЕДПИСАНИЕ N

                           лицензирующего органа

 

___________________________________________________________________________

   (указать должность, фамилию и инициалы руководителя юридического лица

                            (его заместителя),

___________________________________________________________________________

          индивидуального предпринимателя или их представителей)

 

    В период с "__" ____________ г. по "__" ______________ г.

    Комиссией в составе:

    1. ____________________________________________________________________

                       (должность, фамилия, имя, отчество)

    2. ____________________________________________________________________

                       (должность, фамилия, имя, отчество)

проведена проверка соблюдения лицензионных требований  юридическим    лицом

(или индивидуальным предпринимателем) _____________________________________

                                        (полное наименование юридического

                                           лица или фамилия и инициалы

                                         индивидуального предпринимателя)

 

    В целях устранения выявленных при проверке   нарушений     лицензионных

требований,    в   соответствии с    Федеральными законами от 4 мая 2011 г.

N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов   деятельности" и от 26   декабря

2008 г. N 294-ФЗ "О защите   прав    юридических    лиц и    индивидуальных

предпринимателей при осуществлении государственного контроля  (надзора)   и

муниципального контроля" <*>, а также в соответствии с ____________________

___________________________________________________________________________

     (указать ссылку на положение о лицензировании вида деятельности)

необходимо выполнить следующие мероприятия:

 

N п/п

Наименование мероприятий

Пункт (абзац пункта) нормативного акта и нормативный акт, требования которого нарушены

Срок устранения нарушений, установленный с учетом характера нарушения

Отметка о выполнении (указывается только выполнение)

1

2

3

4

5

 

 

 

 

 

 

    Настоящее предписание вступает в законную    силу    одновременно    со

вступлением в законную силу постановления о назначении    административного

наказания.

 

    Предложенные мероприятия являются обязательными для юридических лиц   и

индивидуальных предпринимателей.  При     несогласии    с     предложенными

мероприятиями или сроками их  выполнения    Вам    предоставляется    право

обжаловать предписание в 10-дневный срок со дня его вручения   вышестоящему

должностному лицу лицензирующего органа.

 

    За невыполнение в  срок   законного    предписания    законодательством

Российской Федерации об  административных    правонарушениях    установлена

административная ответственность.

 

____________________        _________              ____________________

    (должность)             (подпись)              (фамилия и инициалы)

____________________        _________              ____________________

    (должность)             (подпись)              (фамилия и инициалы)

 

Предписание для исполнения получил

_______________________               _____________________________________

      (подпись)                          (должность, фамилия и инициалы)

"__" _______________ г.

 

--------------------------------

<*> (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 52 (ч. I), ст. 6249; 2009, N 18 (ч. I), ст. 2140, N 29, ст. 3601, N 48, ст. 5711, N 52 (ч. I), ст. 6441; 2010, N 17, ст. 1988, N 18, ст. 2142, N 31, ст. 4160, ст. 4193, ст. 4196, N 32, ст. 4298; 2011, N 1, ст. 20, N 17, ст. 2310, N 23, ст. 3263, N 27, ст. 3880, N 30 (ч. I), ст. 4590, N 48, ст. 6728; 2012, N 19, ст. 2281, N 26, ст. 3446).

 

 

 

 

 

Приложение N 13

к приказу МЧС России

от 28.05.2012 N 292

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа МЧС России от 01.08.2013 N 511)

 

Форма


 

                                                      _____________________

                                                      (лицензирующий орган)

 

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                         о переоформлении лицензии

                          (для юридического лица)

 

Заявитель _________________________________________________________________

              (полное наименование организации (сокращенное и фирменное

                              наименование организации))

адрес места нахождения (включая адреса филиалов, представительств и    иных

обособленных подразделений) _______________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ________________

почтовый адрес ____________________________________________________________

телефон ____________________, телефакс _______________, email _____________

организационно-правовая форма _____________________________________________

государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

ОГРН __________________, серия свидетельства ____________, N _____________,

выдано "__" ______________ 20__ г.

___________________________________________________________________________

(адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

ИНН _______________, серия свидетельства ____________, N _________________,

выдано "__" ______________ 20__ г.

___________________________________________________________________________

   (указываются сведения, предусмотренные частью 9 статьи 18 Федерального

___________________________________________________________________________

     закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов

                               деятельности")

в лице ____________________________________________________________________

                         (должность руководителя, Ф.И.О.)

просит переоформить лицензию от "__" ________________ г. N ________________

в связи с _________________________________________________________________

                                (указывается причина)

на осуществление вида деятельности ________________________________________

                                        (вид деятельности с указанием

                                    выполняемых работ, оказываемых услуг)

 

Руководитель ________________________________________________  с  условиями

                  (сокращенное наименование организации)

и  требованиями  лицензирования,  а также  нормативными  правовыми  актами,

регулирующими   осуществление   данного   вида   деятельности,   ознакомлен

и обязуется соблюдать.

 

    Приложение: материалы для переоформления  лицензии    согласно    описи

на _____________ л.

 

Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования  в  электронной

форме:

                        ┌─┐                                  ┌─┐

направлять информацию   │ │;     не направлять информацию    │ │.

                        └─┘                                  └─┘

 

________________________     _______________   ____________________________

(должность руководителя)        (подпись)          (фамилия и инициалы)

 

                                            М.П.

 

 

 

 

 

Приложение N 14

к приказу МЧС России

от 28.05.2012 N 292

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа МЧС России от 01.08.2013 N 511)

 

Форма

 

                                                      _____________________

                                                      (лицензирующий орган)

 

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                         о переоформлении лицензии

                   (для индивидуального предпринимателя)

 

    Заявитель: ____________________________________________________________

                   (фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)

документ, удостоверяющий личность, серия ___ N ___, выдан "__" _________ г.

___________________________________________________________________________

                                (кем выдан)

проживающий: ______________________________________________________________

                                (адрес места жительства)

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________

___________________________________________________________________________

телефон: ________________, телефакс: _______________, email _______________

основной государственный регистрационный номер записи  о    государственной

регистрации (ОГРН) _________________, серия свидетельства ________________,

N _________________, выдано "__" __________________ г.

___________________________________________________________________________

(адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________

серия свидетельства _______, N _________, выдано "__" __________________ г.

___________________________________________________________________________

   (указываются сведения, предусмотренные частью 9 статьи 18 Федерального

___________________________________________________________________________

     закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов

                               деятельности")

просит переоформить лицензию от "__" ________________ г. N ________________

в связи с _________________________________________________________________

                                (указывается причина)

на осуществление вида деятельности ________________________________________

                                         (вид деятельности с указанием

                                     выполняемых работ, оказываемых услуг)

 

    С условиями и требованиями лицензирования,   а    также    нормативными

правовыми актами, регулирующими осуществление указанного вида деятельности,

знаком и обязуюсь выполнять.

 

    Приложение: материалы для переоформления  лицензии    согласно    описи

на __________ л.

 

Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования  в  электронной

форме:

                        ┌─┐                                  ┌─┐

направлять информацию   │ │;     не направлять информацию    │ │.

                        └─┘                                  └─┘

 

________________________                                    _______________

  (фамилия и инициалы)                                         (подпись)

 

                                            М.П.

 

 

 

 

 

Приложение N 15

к приказу МЧС России

от 28.05.2012 N 292

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа МЧС России от 01.08.2013 N 511)

 

Форма

 

                           ВЫПИСКА N __________

             из реестра лицензий на осуществление деятельности

 

___________________________________________________________________________

                            (вид деятельности)

 

согласно реестру лицензий _________________________________________________

                                        (вид деятельности)

юридическому лицу (индивидуальному предпринимателю) _______________________

                                                        (наименование

___________________________________________________________________________

 юридического лица или фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)

ОГРН __________________________, ИНН ______________________________________

предоставлена лицензия N ________________________ в соответствии с приказом

_______________________________________ от ______________ N _______________

(наименование подразделения МЧС России)

адрес  места  нахождения  (включая адреса филиалов, представительств и иных

обособленных подразделений) _______________________________________________

 

    адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________

___________________________________________________________________________

 

    перечень выполняемых работ, оказываемых услуг: ________________________

___________________________________________________________________________

 

    в соответствии с _____________________________________________ лицензия

переоформлена, в связи с __________________________________________________

                                            (основание)

 

    в соответствии с _____________________ действие лицензии приостановлено

                          (основание)

на срок с "__" ____________________ г. по "__" _________________________ г.

 

    в соответствии с _______________________ действие лицензии возобновлено

                          (основание)

на срок _________________

 

    в соответствии с _____________ лицензия аннулирована (действие лицензии

                      (основание)

прекращено) с ____________________________

                     (указать дату)

 

    дата последней проверки лицензиата ____________________________________

 

нарушения лицензионных требований _________________________________________

                                    (дата и номер документа о привлечении

                                        лицензиата к административной

                                              ответственности)

 

_________________________  _______________  _______________________________

       (должность)            (подпись)           (фамилия и инициалы)

 

                                      М.П.

 

 

 

 

 

Приложение N 16

к приказу МЧС России

от 28.05.2012 N 292

 

Форма

 

                                                      _____________________

                                                      (лицензирующий орган)

 

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

       о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности

                   (для индивидуального предпринимателя)

 

    Я, ____________________________________________________________________

               (фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)

документ, удостоверяющий личность, серия ____ N ____, выдан "__" ________г.

___________________________________________________________________________

                                (кем выдан)

проживающий: ______________________________________________________________

                                (адрес места жительства)

телефон: _________________, телефакс: ________________, email _____________

основной государственный регистрационный номер записи  о    государственной

регистрации (ОГРН) _____________, серия свидетельства ____________________,

N ______________, выдано "__" ______________________ г.

___________________________________________________________________________

(адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________

серия свидетельства _________, N _______, выдано "__" __________________ г.

сообщаю, что прекратил осуществлять деятельность __________________________

                                                     (вид деятельности)

__________________________________________________________________________,

осуществляемую ранее в соответствии с лицензией МЧС России от "__" _____ г.

N __________

 

_____________                                      ________________________

  (подпись)                                          (фамилия и инициалы)

 

    М.П.

 

 

 

 

 

Приложение N 17

к приказу МЧС России

от 28.05.2012 N 292

 

Форма

 

                                                      _____________________

                                                      (лицензирующий орган)

 

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

       о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности

                          (для юридического лица)

 

Заявитель _________________________________________________________________

              (полное наименование организации (сокращенное и фирменное

                              наименование организации))

адрес места нахождения ____________________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

почтовый адрес ____________________________________________________________

телефон ________________, телефакс ______________, email __________________

организационно-правовая форма _____________________________________________

государственный регистрационный номер записи о создании   юридического лица

(ОГРН) ________________, серия свидетельства ____________, N _____________,

выдано "__" _____________ 20__ г.

___________________________________________________________________________

(адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

(ИНН) __________________, серия свидетельства ____________, N ____________,

выдано "__" ___________ 20__ г.

в лице ____________________________________________________________________

                         (должность руководителя, Ф.И.О.)

сообщает, что прекратило(а) осуществлять деятельность _____________________

                                                       (вид деятельности)

__________________________________________________________________________,

осуществляемую ранее в соответствии с лицензией МЧС России от "__" _____ г.

N _________

 

________________________       _____________     __________________________

(должность руководителя)         (подпись)          (фамилия и инициалы)

 

                            М.П.

 

 

 

 

 

Приложение N 18

к приказу МЧС России

от 28.05.2012 N 292

 

Форма

 

                             СПРАВКА N ______

 

    Согласно реестру лицензий _____________________________________________

                                      (указывается вид деятельности)

юридическое лицо (индивидуальный предприниматель) _________________________

                                                 (наименование юридического

___________________________________________________________________________

        лица или фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя

                      (ИНН, адрес места нахождения))

в реестре лицензии в качестве лицензиата не зарегистрировано.

 

___________                 _________              ____________________

(должность)                 (подпись)              (фамилия и инициалы)

 

                                  М.П.

 

 

 

 

 

Приложение N 19

к приказу МЧС России

от 28.05.2012 N 292

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа МЧС России от 01.08.2013 N 511)

 

Форма

 

                                    АКТ

                        проверки работоспособности

              (проведения работ по техническому обслуживанию)

       средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений

 

проведена проверка работоспособности (выполнены работы   по    техническому

обслуживанию) _____________________________________________________________

               (указывается вид системы - АПТ, ПС, ОПС и т.д., а также виды

___________________________________________________________________________

                            выполняемых работ)

___________________________________________________________________________

       (полное наименование юридического лица или фамилия и инициалы

               индивидуального предпринимателя (лицензиата),

                      проводившего проверку (работы))

на объекте: ______________________________________________________________.

расположенном по адресу: __________________________________________________

 

    Проверка работоспособности проведена (работы выполнены) в    период   с

"__" ___________ г. по "__" ______________ г.

на основании лицензии МЧС России от "__" ___________ г. N _________________

в соответствии с проектом N ________________, выполненным _________________

___________________________________________________________________________

 

    В результате проверки работоспособности средств обеспечения    пожарной

безопасности зданий и сооружений установлено: _____________________________

___________________________________________________________________________

       (указывается работоспособность (неработоспособность) систем)

 

_____________________________             _________________________________

        (должность)                                   (должность)

_____________________________             _________________________________

    (фамилия и инициалы                          (фамилия и инициалы

  представителя заказчика)                    представителя подрядчика

                                                     (лицензиата))

"__" _____________________ г.             "__" _________________________ г.

 

____________________________              _________________________________

        (подпись)                                     (подпись)

 

      М.П.                                        М.П.

 

 

 

 

 

Приложение N 20

к приказу МЧС России

от 28.05.2012 N 292

Список изменяющих документов

(введено Приказом МЧС России от 23.09.2015 N 512)

 

Форма

 

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                    о предоставлении дубликата лицензии

                          (для юридического лица)

 

Заявитель _________________________________________________________________

              (полное наименование организации (сокращенное и фирменное

                              наименование организации)

адрес места нахождения (включая  адреса  филиалов, представительств и  иных

обособленных подразделений) _______________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

почтовый адрес ____________________________________________________________

телефон ________________, телефакс ______________, e-mail _________________

организационно-правовая форма _____________________________________________

основной  государственный   регистрационный   номер   записи   о   создании

юридического лица

(ОГРН) _________________________, серия свидетельства ________, N ________,

выдано "__" ____________ 20__ г.

(ИНН) __________________________, серия свидетельства ________, N ________,

выдано "__" ____________ 20__ г.

в лице ____________________________________________________________________

                         (должность руководителя, Ф.И.О.)

просит предоставить дубликат лицензии от "__" __________ г. N _____________

на осуществление вида деятельности ________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    (вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг)

 

    Приложение: на ___ л.

 

Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования  в  электронной

форме:

                        ┌─┐                                  ┌─┐

направлять информацию   │ │;     не направлять информацию    │ │.

                        └─┘                                  └─┘

 

____________________________    _______________    ________________________

  (должность руководителя)         (подпись)         (фамилия и инициалы)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Приложение N 21

к приказу МЧС России

от 28.05.2012 N 292

Список изменяющих документов

(введено Приказом МЧС России от 23.09.2015 N 512)

 

Форма

 

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                    о предоставлении дубликата лицензии

                   (для индивидуального предпринимателя)

 

Заявитель _________________________________________________________________

                (фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)

документ, удостоверяющий личность, серия _____ N _____, выдан "__" _____ г.

___________________________________________________________________________

                                (кем выдан)

проживающий: ______________________________________________________________

                                (адрес места жительства)

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________

___________________________________________________________________________

телефон ___________________, телефакс ______________, e-mail ______________

основной     государственный    регистрационный    номер    индивидуального

предпринимателя

(ОГРНИП) _______________________, серия свидетельства ________, N ________,

выдано "__" ____________ 20__ г.

(ИНН) __________________________, серия свидетельства ________, N ________,

выдано "__" ____________ 20__ г.

в лице ____________________________________________________________________

                     (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

просит предоставить дубликат лицензии от "__" __________ г. N _____________

на осуществление вида деятельности ________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    (вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг)

 

    Приложение: на ___ л.

 

Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования  в  электронной

форме:

                        ┌─┐                                  ┌─┐

направлять информацию   │ │;     не направлять информацию    │ │.

                        └─┘                                  └─┘

 

________________________                                    _______________

  (фамилия и инициалы)                                         (подпись)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Приложение N 22

к приказу МЧС России

от 28.05.2012 N 292

Список изменяющих документов

(введено Приказом МЧС России от 23.09.2015 N 512)

 

Форма

 

                                     Руководителю организации - лицензиату

                                    _______________________________________

                                       (индивидуальному предпринимателю)

                                    _______________________________________

 

                                УВЕДОМЛЕНИЕ

                      о прекращении действия лицензии

 

Сообщаю, что ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

  (полное наименование организации или фамилия и инициалы индивидуального

                             предпринимателя)

в соответствии с приказом  руководителя  лицензирующего  органа  в  области

пожарной безопасности от _____________ г. N _____________ действие лицензии

_____________ (реестровый номер)

на осуществление вида деятельности:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                        (указать вид деятельности)

прекращено по следующей причине:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

  (указывается причина, предусмотренная ч. 13 ст. 20 Федерального закона

 от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности")

 

___________________________ ________ ______________________________________

  (должность руководителя             (подпись)     (фамилия и инициалы)

   лицензирующего органа)

 

                                   М.П.

 

Отметка о вручении (направлении почтой)

"__" _____________ г.

 

 

 


Документы

МЧС 292 от 28052012 Размер: 190.6 Кб
Вернуться к списку